Neuroblastoma: saiba mais sobre a doença que acomete 1 a cada 7 mil nascidos

23 de novembro

O Neuroblastoma (NB) é a terceira neoplasia maligna mais comum na infância e adolescência, fica atrás apenas da leucemia e dos tumores do sistema nervoso central (SNC). Trata-se de um tumor sólido extracraniano mais comum em crianças e o mais comumente diagnosticado em lactentes menores de 1 ano. Corresponde de 8% a 10 % dos casos de neoplasias na criança, com prevalência de 1 caso a cada 7.000 nascidos vivos.

É uma neoplasia derivada do sistema nervoso simpático, tem origem em formas primitivas das células nervosas (geralmente encontradas no embrião ou no feto) do sistema nervoso simpático, que, por sua vez, é parte do sistema nervoso autônomo, que controla funções como respiração, pressão arterial, batimento cardíaco e digestão. A maioria dos neuroblastomas se desenvolvem nas glândulas adrenais, que ficam em cima dos rins, no abdome ou nas células nervosas próximas da coluna espinhal, os chamados gânglios dorsais.

Segundo a Dra. Emanuelle Tramonte, a doença tem comportamento clínico extremamente heterogêneo. “O neuroblastoma acomete lactentes e crianças, principalmente até 10 anos de idade. Mais de 80% dos casos são diagnosticados antes dos cinco anos de idade. Nos lactentes, o neuroblastoma é o câncer mais comum, sendo considerada a malignidade mais frequente no primeiro ano de vida”, explica a pediatra da Unidade de Hematologia Transplante de Medula Óssea Infantil do IBCC Oncologia.

Sua etiologia é desconhecida. Não há fatores ambientais ou exposições maternas que possam ter influência na ocorrência da doença. Pode estar relacionado a doenças com desenvolvimento nos tecidos da crista neural, como doença de Hirschprung, Hipoventilação Central e Neurofibromatose Tipo 1.

SINAIS E SINTOMAS
O conhecimento das formas de apresentação é importante para a detecção precoce. Os sinais e sintomas podem variar conforme a localização do tumor. O neuroblastoma pode surgir na glândula adrenal e/ou nas regiões cervical, torácica, abdominal e/ou pélvica, seguindo o trajeto de toda a cadeia do sistema nervoso simpático.

Os pacientes com doença loco-regional podem ser relativamente assintomáticos, enquanto aqueles com doença metastática podem se apresentar com febre, emagrecimento, dor, irritabilidade, parada da deambulação. A disseminação pode ocorrer via linfática ou hematogênica para linfonodos, medula óssea, osso, fígado, pele, órbitas, dura máter e, raramente, para pulmões e sistema nervoso central. Nesse grupo, podem ser observadas equimoses periorbitárias (sinal de Guaxinim) devido a infiltração tumoral dos ossos da face, além da febre, anemia ou sangramentos devido a infiltração medular pelo tumor. Nos lactentes, há um padrão de metástase especial (NB S) que é caracterizada por nódulos subcutâneos e/ ou infiltração hepática difusa com hepatomegalia associada a infiltração de medula óssea menor que 10%.

DIAGNÓSTICO
Consiste em uma anamnese e um exame físico detalhado, havendo suspeita, o médico poderá solicitar desde exames menos invasivos, como ultrassonografia (no pré-natal também é importante), tomografia computadorizada ou ressonância magnética, porém, o diagnóstico definitivo é baseado no estudo histológico com imunohistoquímica do tecido tumoral através de biópsia, ou presença de células tumorais no material de aspirado de medula óssea / biópsia de medula óssea.

Exames laboratoriais são necessários, porém, não patognomônicos, sendo eles, hemograma com plaquetas, LDH, Ferritina e catecolaminas urinárias ou séricas (ou seus metabólitos).

LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
O local mais frequente do NB é o abdome, correspondendo a 65% dos casos, principalmente na glândula adrenal (em 40% das crianças e em 25% dos lactentes). Distensão abdominal, associado a dor e massa palpável ao exame físico, são os principais sintomas e indicam investigação com avaliação do tamanho tumoral, sua localização e o acometimento de outras estruturas representadas como achados de hepatomegalia, linfonodomegalias e outros sinais de metástase da doença. A presença de hepatomegalia maciça ao diagnóstico pode levar a quadro de insuficiência respiratória, principalmente nos lactentes.

NB torácicos apresentam-se como massas mediastinais de região posterior, alguns diagnosticados acidentalmente por meio de um achado radiológico, ou como síndrome de Horner (miose, prose unilateral e anidrose), ou síndrome de veia cava superior.

Nos casos de tumores paravertebrais, é importante observar e detectar sinais de compressão medular, como paraplegia aguda e subaguda, disfunção intestinal ou urinária, ou dor radicular. Esse quadro é considerado uma emergência médica, sendo necessária internação e tratamento imediatos.

O neuroblastoma tem relação com as seguintes síndromes paraneoplásicas:
   • Síndrome opsoclonus-mioclonus (movimento ocular conjugado, com ou sem ataxia cerebelar)
   • Síndrome da diarreia secretória intratável (diarreia causada pela secreção tumoral de substância vaso peptídeo-VIP)

CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO
O estadiamento da doença é realizado por estudos de imagem, como:
   • RNM do sitio primário ou Tomografia computadorizada (TC): tórax, abdome e pelve.
   • Cintilografia óssea e com marcador 123I -MIBG (metaiodobenzilguanidina).
   • Mielograma e biópsia de medula óssea.
   • Estudos moleculares têm sido incorporados na estratificação de risco dos pacientes, como pesquisa de amplificação do oncogene NMYC, a pesquisa da deleção do gene 11q e Ploidia do DNA, mutações no oncogene ALK e no receptor TRK.

TRATAMENTO
O tratamento e prognóstico dos pacientes com neuroblastoma são definidos de acordo com os dados clínicos, histopatológicos e biológicos. Existe uma classificação atualizada de pré-tratamento que define o grupo de risco do paciente utilizando os dados como idade, estádio clínico radiológico, histologia, grau de diferenciação tumoral, além de dados citomoleculares do tumor como o estudo da amplificação do gene NMYC, deleção do 11q e ploidia do DNA.

“A definição do tratamento será baseada na classificação do paciente em grupo de risco. Os pacientes identificados como grupo de baixo risco serão encaminhados para tratamento local com cirurgia. Aqueles com grupo de risco intermediário terão indicação de quimioterapia sistêmica (vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, etoposídeo e cisplatina) associada à cirurgia; e os com grupo de alto risco receberão tratamento intensivo com quimioterapia em altas doses seguido de cirurgia, transplante autólogo de medula óssea, uso de ácido retinoico e imunoterapia”, complementa a Dra. Emanuelle.

A radioterapia pode ser utilizada em crianças com doença de risco intermediário ou de alto risco, ou quando os tumores são inoperáveis.

A imunoterapia é a maneira mais moderna de tratar crianças com câncer de alto risco. Esta terapia é usada para estimular o sistema imunológico do organismo a combater o câncer.

APÓS O TRATAMENTO
O paciente deverá continuar o acompanhamento ambulatorial ao longo dos anos com a realização dos exames clínico e radiológicos nos primeiros anos para detecção de possível recaída da doença. Após os cinco anos no controle, o paciente retorna anualmente para consulta oncológica com ênfase na detecção de sequelas pós-tratamento.

Os efeitos tardios após o tratamento do neuroblastoma podem incluir: perda de audição, problemas ortopédicos – principalmente a escoliose, alterações hormonais como hipotireoidismo, retardo no crescimento, infertilidade, problemas neurológicos, psicológicos e emocionais, e menos frequentemente, o desenvolvimento do segundo câncer.

PROGNÓSTICO
O prognóstico depende de diversos fatores, como a idade da criança na época do diagnóstico (menores de 18 meses tem melhor prognóstico), se houve ou não disseminação do tumor e alguns atributos do tumor, as chamadas características biológicas (por exemplo, a aparência microscópica do tumor e alguns atributos do DNA dentro das células tumorais).

O melhor prognóstico ocorre em crianças mais novas, cujo câncer não se espalhou. As taxas de sobrevida em crianças com doença de baixo risco e de risco intermediário são de aproximadamente 90%. A taxa de sobrevida em crianças com doença de alto risco costumava ser de aproximadamente 15%; porém, houve uma melhora nesta taxa para mais de 50% devido a métodos mais modernos e intensificados de terapia combinada.