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Por que o citomegalovírus é uma ameaça para o paciente que será ou foi submetido ao TMO?

25 de março

 

  • O que é o Citomegalovírus?

O Citomegalovirus ou CMV é um vírus bastante comum no ambiente. Ele pertence à família do Herpes Virus (a mesma dos vírus da catapora, herpes simples, herpes genital e do herpes-zóster).  

 

  • Como ele é transmitido?

O CMV se espalha de pessoa para pessoa através de fluidos corporais como sangue, saliva, urina, sêmen e leite materno.

 

Quando o vírus está ativo no corpo, pode ser transmitido a outras pessoas das seguintes maneiras:

– Do contato direto com saliva ou urina, especialmente de bebês e crianças pequenas

– Através do contato sexual

– Do leite materno aos bebês, durante a amamentação

– Através de Transplante de órgãos, medula óssea ou células-tronco ou transfusões de sangue.

– Nascimento. Uma mãe infectada pode passar o vírus para seu bebê antes ou durante o nascimento. O risco de transmitir o vírus para o bebê é maior se você for infectado pela primeira vez durante a gravidez.

 

  • Como diagnosticar o citomegalovírus?

Exames de sangue podem ser usados para diagnosticar infecção por CMV em adultos que têm sintomas:

– Sorologia: exame laboratorial específico para pesquisar anticorpos contra o citomegalovírus. Os anticorpos da classe IgM estão presentes apenas na fase aguda da infecção e os da classe IgG também aparecem na fase aguda, mas persistem por toda a vida.

– PCR: Detecta a presença do gene do vírus na amostra – é usado em pacientes com alto risco de infecções graves para diagnosticar a doença e monitorizar a resposta ao tratamento.

– Antigenemia para CMV: detecta proteínas especificas do vírus dentro das células do sangue.

 

  • Há uma estimativa de porcentagem da população infectada pelo citomegalovírus?

Nos Estados Unidos, quase uma em cada três crianças já estão infectadas com CMV aos cinco anos. Cerca de 50% a 80% dos adultos nos Estados Unidos já foram infectados pelo vírus.

Em algumas populações, essa taxa pode variar entre 40 a 100% de pessoas já tiveram contato com o vírus.

Quanto maior a idade, maior a chance de ter tido contato com o vírus. Uma vez infectado, seu corpo retém o vírus para toda a vida.

 

  • A pessoa, quando é infectada pelo citomegalovírus, necessariamente apresenta sintomas? Por que ela pode apresentar sintomas somente depois de anos?

A maioria das pessoas saudáveis que estão infectadas com CMV não tem sintomas.

Como outros membros da família Herpesvirus, o CMV estabelece infecção latente, ou seja, fica adormecido dentro das células, mesmo após a resolução de infecção aguda.

Por esse motivo, podem ocorrer períodos em que fica dormente e depois reativa. Se você está saudável, CMV permanece principalmente adormecido.

 

 

  • Quais são os sintomas da infecção por citomegalovírus?

A maioria das pessoas saudáveis que estão infectadas com CMV pode não ter sintomas.

Alguns pacientes podem experimentar sintomas menores como: Febre, Dor de garganta, Fadiga, dores musculares e aumento dos gânglios. Ocasionalmente, o CMV pode causar mononucleose e hepatite (inflamação do fígado)

 

  • Quais os perigos dessa infecção?

Pessoas com o sistema imunológico comprometido que se infectam com CMV podem ter sintomas mais graves afetando os olhos, pulmões, fígado, esôfago, estômago e intestinos.

 

Bebês nascidos com CMV podem ter problemas cerebrais, de fígado, baço, pulmões e decrescimento. O problema de saúde de longo prazo mais comum em bebês nascidos com infecção congênita de CMV é a perda auditiva, que pode ser detectada logo após o nascimento ou pode se desenvolver mais tarde na infância.

 

 

  • Como é feito o tratamento do citomegalovírus?

Pessoas saudáveis que estão infectadas com CMV geralmente não necessitam de tratamento médico, são necessários apenas medicamentos para aliviar sintomas como analgésicos e antitérmicos.

Medicamentos específicos para tratar infecção por CMV são usados em pessoas que estão com o sistema imunológico enfraquecido e bebês com sinais de CMV congênito.

Quando a infecção ameaça a vida do paciente ou a sua visão, podem ser administrados medicamentos antivirais como valganciclovir, ganciclovir, cidofovir, foscarnete.

Essas medicações não curam a infecção, porém o tratamento atrasa a progressão da doença. As nossas células de defesa controlam a doença porém não eliminam completamente.

 

 

  • Por que indivíduos com problemas de imunidade têm maior probabilidade de desenvolver a infecção? O tratamento, nesse grupo, é mais complexo?

Como o vírus permanece “adormecido” dentro do corpo, pode acontecer qualquer momento durante a vida do hospedeiro humano a reativação do CMV. O risco é maior quando a imunidade está comprometida.

Quando o paciente é imunocomprometido, não há uma reação adequada a infecção ou reativação do CMV o que gera sintomas mais graves.

 

As pessoas que foram submetidas a um transplante de órgão podem receber medicamentos antivirais (tais como ganciclovir, valganciclovir ou foscarnete) para prevenir a infecção por CMV. Mas na maioria dos casos realizmos exames de de PCR ou antigenemia para CMV para detetectarmos precocemente a ativação do vírus no organismo do paciente transplantado.

 

É possível se curar e eliminar totalmente o vírus do corpo? Como?

Não, uma vez infectado, seu corpo retém o vírus para toda a vida.

 

  • Por que o citomegalovírus é uma ameaça para o paciente que será ou foi submetido ao TMO?

Durante o TMO, o receptor ficará com a imunidade comprometida por longos períodos. Principalmente durante o transplante alogênico (quando recebe a medula óssea de outra pessoa), o paciente faz uso de medicações que suprimem a imunidade.

Antes do transplante, é realizada avaliação tanto do doador quanto do receptor em relação ao contato prévio do CMV. Como o vírus permanece “adormecido” dentro do corpo, pode acontecer a reativação ou a infecção aguda pelo CMV. Nesses casos, a infecção é extremamente graves, com risco a vida desses pacientes.

 

 

  • Quais os sintomas da doença por citomegalovírus nos pacientes de TMO?

Os pacientes de TMO que se infectam com CMV podem ter sintomas como falta de ar, alteração da visão e até cegueira, dores abdominais, diarréia e vômitos. Esses sintomas estão associados inflamações graves em olhos (Corionarite), infecções pulmomares, Inflamações no fígado (hepatite), esôfago, estômago e intestinos.

 

 

  • Qual a probabilidade de um paciente, submetido ao TMO, desenvolver a doença por citomegalovírus?

Todo paciente pós-transplante de medula óssea pode reativar infecção por CMV devido comprometimento do sistema imune durante o processo do transplante.

Em casos de transplante autólogo (recebe a próprias células tronco removidas anteriormente), há maior incidência quando paciente foi exposto a  irradiação de todo corpo em altas doses ou fez uso de fludarabina ou 2-clorodeoxiadenosina.

Nos casos de transplante alogênico, todos Receptores de TCTH soropositivos para o CMV e receptores soronegativos com doador soropositivo estão sob risco de adoecimento e óbito pelo CMV.

 

 

  • É preciso fazer o teste para citomegalovírus em todo paciente que será submetido ao TMO? O procedimento comum é fazer esse teste antes do transplante? Por quê?

Sim. Os candidatos ao TMO devem ser submetidos à dosagem sérica de IgG para CMV antes do transplante para determinar o risco para infecção primária por este vírus ou reativação após o transplante.

 

  • Há um período no qual o paciente recém-transplantado tem maior probabilidade de desenvolver a doença por citomegalovírus? Qual? Por quê?

No período após a pega da medula. O risco de infecção é principalmente devido à lenta recuperação da imunidade mediada por anticorpos.

Nessa fase,  pode-se usar a profilaxia para inibir a reativação do CMV ou o tratamento preemptivo que visa inibir o adoecimento pelo CMV pelo tratamento precoce, caso seja detectada presença do vírus.

 

  • Como é feito o tratamento para o citomegalovírus no paciente de TMO?

Tratamento preemptivo: realizada vigilância do CMV com técnicas sensíveis e específicas capazes de diagnosticar rapidamente o início da replicação viral permitindo a introdução precoce de ganciclovir endovenoso.

 

Nos Casos de doença por CMV com sintomas graves: Atualmente, existem vários agentes disponíveis para a terapia sistêmica da infecção pelo CMV, incluindo ganciclovir, valganciclovir, foscarnet e cidofovir.

 

  • É possível evitar que o paciente, portador do citomegalovírus, venha a desenvolver a doença após o tratamento? Como?

Receptor de TCTH alogênico com história de doença pelo CMV pré-transplante deve ser submetido a vigilância do CMV com técnica sensível (PCR) para detecção precoce de reativação, especialmente durante o período de neutropenia.

Pode ser optado por realização de profilaxia da reativação do CMV:é feita preferencialmente com o ganciclovir endovenoso (5mg/kg/dose) duas vezes por dia por 5 a 7 dias (indução) e depois uma vez por dia até o d+100.

 

  • No caso dos pacientes que não são portadores do citomegalovírus, é preciso ter algum cuidado para evitar que eles sejam contaminados durante o processo do transplante?

– Receptores de TCTH alogênico soronegativos para o CMV com doadores também soronegativos devem receber transfusões de sangue e derivados com filtro de leucócitos ou de doadores negativos para o CMV, para diminuir o risco de infecção primária pelo CMV pós-TCTH

– receptores de TCTH autólogo soronegativos para o CMV que receberam tratamento prévio com fludarabina ou alemtuzumab  devem receber transfusões de sangue e derivados com filtro de leucócitos ou de doadores negativos para o CMV

– Receptores de TCTH alogênico não-aparentado ou aparentado com disparidade HLA que sejam soropositivos para o CMV, devem preferencialmente receber TCTH a partir de doadores também soropositivos

 

  • Pacientes que desenvolvem o DECH têm maior chance de desenvolver a doença por citomegalovírus? Por quê?

A infecção por citomegalovírus (CMV) e a doença enxerto-versus-hospedeiro (DECH) são complicações importantes após o transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênicos com uma ligação clara entre si.

Vários estudos demonstram que a DECH e seu tratamento (com uso de corticoesteroides e imunossupressores) colocam os pacientes em risco de replicação do CMV.

 

 

Créditos :

 

Dr. Roberto Luiz da Silva coordenador do serviço de transplante de medula óssea do IBCC oncologia e hospital 9 de Julho

 

Dra. Patricia Miki Yamamoto médica assistente do serviço de TCTH do IBCC oncologia e Hospital 9 de Julho 

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