Qual a importância dos registros em prontuário?

Hipócrates, no século 5 A.C., dizia que o registro médico deveria refletir exatamente o curso da doença e indicar as suas possíveis causas. Mais de 15 séculos se passaram e a afirmação permanece verdadeira no entendimento da equipe do IBCC, afinal, além de ser um relatório permanente, o registro no prontuário garante qualidade, partilha informações, é uma evidência legal para o paciente e equipe e importante ferramenta de análises das auditorias na hora de identificar falhas. Os registro das anotações são de responsabilidade dos próprios profissionais envolvidos na assistência.

Durante uma maratona de treinamentos, com 30 oportunidades de participação de profissionais da enfermagem, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais, o IBCC destacou ainda os riscos de não registrar, que envolve além de segurança, desperdício financeiro, insatisfação do paciente, já que o documento é do paciente e não do profissional, envolvem ainda processos judiciais e subnotificações.

“Para notificar é preciso utilizar termos claros, objetivos, verdadeiros e de fácil compreensão, evitando abreviações e termos de conotação de valor que podem não ser entendido por todos”, afirmou uma das palestrantes, Viviane Zan, coordenadora assistencial da Radioterapia. A maratona de treinamentos foi conduzida por diferentes supervisores e coordenadores assistenciais. Os palestrantes reforçaram leis e portarias que envolvem o registro e as diferenças de anotação e evolução.

Registro

Além das informações rotineiras, as condições, queixas, intercorrências, sinais e sintomas foram exemplos citados que não podem ser esquecidos no registro, bem como o formato adequado e ordem cronológica com assinatura, identificação e número do registro do profissional no conselho. Outro ponto abordado na capacitação foi a diferença entre prontuários de pacientes que se tratam via protocolo de pesquisa clínica que merecem atenção especial dos profissionais e ainda o Plano Educacional disponível beira leito e que se torna garantia de que o profissional orientou por escrito ao paciente e familiares sobre condutas e condições de seu caso.

Ao final da capacitação os participantes se dividiram em grupos para analisarem prontuários, identificarem falhas e reconhecerem oportunidades de melhorias nos registros. “Acredito ser de fundamental importância reforçar o tema que é pertinente a todos do hospital, equipe multiprofissional, enfermagem, médicos. Ter entendimento sobre a importância dos registros em prontuário é fundamental”, afirmou a enfermeira Lilian Quiroz.