Avanços nas diretrizes brasileiras para diagnóstico, tratamento e controle da Hipertensão Arterial

Por Luiz Guilherme Velloso

O Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão Arterial é celebrado no dia 26 de abril e tem como objetivo conscientizar sobre as formas de prevenir e controlar essa doença crônica, que tem forte relação com a ocorrência de doença cardiovascular – a principal causa de morte no Brasil e no mundo. 

No país, morrem anualmente cerca de 350 mil pessoas em consequência de doenças cardiovasculares, e a maioria tem como uma das causas a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), que precipita 80% dos casos de acidente vascular cerebral (AVC) e também aumenta a ocorrência de infartos, aneurismas arteriais e até insuficiência renal. 

Cerca de 25% dos brasileiros adultos (entre 35 milhões e 40 milhões de pessoas) são hipertensos, segundo dados de 2019 do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), do Ministério da Saúde. Considerando estudos incluindo pacientes sem diagnóstico ou tratamento, a cifra pode chegar a 30-35% de nossa população.

Mas como tratamos essa condição tão grave e tão frequente? O que há de novo neste campo, de tanto interesse para os médicos e para a população hipertensa?

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) lançou, em novembro de 2020, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020, que traz avanços no contexto do diagnóstico, avaliação clínica, estratificação, tratamento e controle da doença hipertensiva nos seus diversos cenários. Esse conjunto de recomendações foi publicado agora em 2021, em 18 capítulos que atualizam o cenário da Diretriz anterior, datada de 2016.

Vamos, então, a um breve comentário sobre as novidades e destaques da nova Diretriz:

– A pressão arterial aferida por aparelhos automáticos (de braço, e não de punho) é considerada como de acurácia apropriada, exceto quando há ritmo de fibrilação atrial, em que a pressão arterial medida pelos aparelhos aneroides é mais adequada. A medida deve ser feita três vezes em uma consulta e, pelo menos, mais uma vez em outra consulta. A primeira medida deve ser descartada e o médico deve utilizar a média das duas últimas como valor de referência. No paciente com HAS estágio 3 e/ou de alto risco, não é necessária uma segunda consulta para confirmar diagnóstico de hipertensão, e o médico está autorizado a começar o tratamento de imediato. 

– Novos valores de referência para a detecção da doença pela Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA), aquela feita pelo paciente em sua residência: agora, diagnostica-se Hipertensão Arterial quando a pressão está igual ou maior que 130 milímetros de mercúrio (mmHg) por 80 mmHg. Antes, considerávamos HAS quando as medidas ficavam iguais ou maiores que 135 mmHg x 85 mmHg pela MRPA. Para as medições em consultório, os valores de referência continuam sendo de 140 mmHg x 90 mmHg.

– A nova diretriz, seguindo o padrão europeu, voltou a utilizar o termo “pré-hipertensão”, para pressão sistólica entre 130 e 139 mmHg e/ou diastólica entre 85 e 89 mmHg, quando medida em consultório. 

– A pressão ótima é a que registra números abaixo de 120 mmHg x 80 mmHg. A faixa entre 120 e 129 mmHg e 80 e 84 mmHg é considerada normal, mas não ótima, e deve ser acompanhada.

– Em relação ao tratamento não farmacológico, destaque para a dieta hipossódica (5 g sal/2g sódio ao dia) e com padrão DASH, rica em verduras/frutas/fibras, bem como a prática regular de exercícios físicos. O tabagismo também deve ser interrompido e o consumo de álcool moderado. O café, em doses moderadas, não parece afetar o risco cardiovascular, mas doses excessivas de cafeína, como encontrado em energéticos, podem aumentar o risco de hipertensão e arritmias.

– Quanto ao tratamento farmacológico, há três classes de drogas para uso de primeira linha – iECA (ou BRA), bloqueadores dos canais de cálcio e tiazídicos. Em negros e idosos, as combinações com anlodipino e hidroclorotiazida são mais eficazes. Para gestantes, os medicamentos disponíveis são o anlodipino, a hidralazina e a metildopa.

A nova diretriz propõe que a combinação de medicamentos seja a estratégia preferencial para a maioria dos hipertensos a partir do estágio 2 da doença hipertensiva, quando as medidas registradas são maiores ou iguais a 160 x 100 mmHg, e para os em estágio 1 (pressão arterial entre 140 e 159 mmHg e 90 e 99 mmHg), mas com risco cardiovascular moderado ou alto. Em pacientes com hipertensão resistente à combinação de três medicamentos, tomados adequadamente, recomenda-se a associação de espironolactona. 

Para pacientes em estágio 1 da doença, mas com risco baixo, a recomendação é iniciar o tratamento com monoterapia. Isso vale também para os muito idosos, ou com fragilidades, que devem receber apenas um tipo de medicamento por uma questão de segurança do paciente, para que a redução da pressão aconteça de forma mais lenta e gradual, e ocorra a adaptação aos novos níveis de pressão.

– Em relação à estratificação de risco cardiovascular, a nova Diretriz de Hipertensão Arterial recomenda a adoção do escore de risco global da SBC, disponível gratuitamente online (http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html) ou em App. Nas recomendações de 2020, é dada ênfase também à busca de marcadores de aterosclerose subclínica e lesão de órgão alvo, como forma de refinar a avaliação de risco – que, em última análise, irá orientar a intensidade e os objetivos do tratamento. 

Pacientes de baixo risco terão como meta a pressão arterial menor que 140/90, ao passo que os de alto risco têm por objetivo uma pressão arterial menor que 130/80 mmHg, tendo sempre o cuidado de evitar níveis de pressão arterial abaixo de 120/70. Nos pacientes idosos, uma consideração adicional: para idoso hígido, para uma boa expectativa de vida, a meta pressórica é menor que 140/90 mmHg. Em idoso frágil ou com muitas comorbidades, a meta satisfatória é abaixo de 160/90 mmHg.

Estes são alguns tópicos selecionados do documento, que traz importantes subsídios para o tratamento deste grave problema de Saúde Pública, contribuindo para a melhora da qualidade e expectativa de vida de nossa população. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020 pode ser conferida na íntegra, de forma gratuita, no site https://abccardiol.org/article/diretrizes-brasileiras-de-hipertensao-arterial-2020/.

* Luiz Guilherme Velloso, doutor em cardiologia pela USP, é cardiologista da Rede de Hospitais São Camilo de São Paulo e professor do Centro Universitário São Camilo